epv meprofarm

PELAPORAN EFEK SAMPING PT. MEPROFARM

IDENTITAS PELAPOR

Nama dan Gelar*

No. HP*

Kota*

Instalasi / Alamat*

INDENTITAS PASIEN

Insial pasien*

Tanggal lahir*

Lokasi Kejadian / Alamat*

Jenis Kelamin*

Pria

Wanita

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

Pekerjaan

INFORMASI REAKSI EFEK SAMPING

Tgl Onset Reaksi Efek Samping*

Riwayat Sakit & Diagnosa Utama (hasil pemeriksaan bila ada)*

Bentuk Manifestasi Efek Samping/ Efektivitas Obat yg terjadi*

Akibat dari Efek Sampingnya*

Pasien meninggal

Pasien terancam jiwanya

Pasien memerlukan perawatan/perpanjangan perawatan di RS

Pasien menjadi cacat tetap

Pasien mendapatkan terapi tambahan

Lainnya :

INFORMASI OBAT YANG MENJADI PENYEBAB

Nama Obat (Brand & Generik)*

Dosis Harian*

Cara Pemberian*

Indikasi Penggunaan*

Tanggal Obat Diberikan*

Tanggal Akhir Obat Diberikan*

Apakah Efek Samping Hilang Setelah Penghentian Pengobatan?*

Tidak

Tidak Tahu

Apakah Efek Samping Timbul Kembali Setelah Penghentian Pengobatan?*

Tidak

Tidak Tahu

OBAT YANG DIBERIKAN BERSAMAAN DAN HISTORINYA

Obat Yang diberikan bersamaan dan tanggal pemberiannya (tidak termasuk yang digunakan untuk mengobati efek samping)*

Obat yang diberikan bersamaan	Dosis	Tanggal pemberian	Tanggal akhir pemberian

Penyakit atau kondisi lain yang menyertai

Gangguan Ginjal

Gangguan Hati

Gangguan Jantung

Diabetes Melitus

Dislipidemia

Lainnya :

HUMAN VERIFICATION

Field bertanda bintang (*) wajib diisi.